المادة 1 من قانون نظام التأمين الصحي الشامل

في تطبيق أحكام هذا القانون ، يقصد بالكلمات والعبارات التالية المعنى المبين قرين كل منها :

١ - النظام : نظام التأمين الصحي الشامل .

٢ - الهيئة : الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل المنشأة بموجب المادة (٤) من هذا القانون .

٣ - هيئة الرعاية : الهيئة العامة للرعاية الصحية المنشأة بموجب المادة (١٥) من هذا القانون .

٤ - هيئة الاعتماد والرقابة : الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية المنشأة بموجب المادة (٢٦) من هذا القانون .

٥ - الصحة العامة : تدخلات منظمة للارتقاء بصحة الإنسان جسديا وعقليا واجتماعيا وليس لمجرد معالجة المرض أو حالة العجز أو الضعف .

٦ - الخدمات الوقائية : أي نشاط صحي وطبي يؤدي إلى إنقاص أو الحد من اعتلال الصحة من المرض أو الوفاة ، وتنقسم إلى ثلاثة مستويات أولية وثانوية ومستوى ثالث .

٧ - الخدمات الإسعافية : الخدمات الطبية السريعة الثابتة أو المتحركة التي تقدم إلى المصاب بشكل فوري لتجنب حدوث مضاعفات خطيرة تؤثر عليه وعلى حياته ، كما تقدم للأشخاص الذين يعانون من أمراض ونوبات مفاجئة خطيرة حتى يتم حمايتهم من أي تأثيرات قد تؤدي لوفاتهم .

٨ - خدمات تنظيم الأسرة : الخدمات التي تسعى لتخطيط معدلات إنجاب الأطفال ، واستخدام تقنيات تنظيم النسل وغيرها من تقنيات التثقيف الإنجابي ، والوقاية من الأمراض المنقولة جنسيا ، ومشورة ما قبل الحمل ، وعلاج العقم .

٩ - الخدمات العلاجية : كافة أنواع العلاج الطبي المبني على البرهان العلمي والمتعارف عليه ، لعلاج الأمراض المختلفة ، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها .

١٠ - الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعي : الخدمات التي تساعد على استعادة المريض حالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة .

١١ - الكوارث الطبيعية : الظواهر الطبيعية المدمرة التي تؤثر على حياة الإنسان أو سلامته أو صحته بصورة جماعية ، مثل الزلازل والبراكين والأعاصير والفيضانات وغيرها .

١٢ - الأوبئة : الأمراض أو الأحداث الأخرى المتعلقة بالصحة ، والتي تقع في مجتمع معين أو منطقة جغرافية محددة ، بمعدلات تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة المعتادة في ذات المنطقة والزمن .

١٣ - الفحوصات الطبية والمعملية : كل ما يساهم في التشخيص والمتابعة وتقييم المرض خارج الكشف السريري بواسطة الطبيب المختص ، من فحوصات معملية وتصوير طبي وغير ذلك .

١٤ - مستويات الرعاية الصحية :

المستوى الأول للرعاية الصحية : خط الدفاع الأول ضد المرض ، ويهتم بالجانب الوقائي والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض في مرحلة ما قبل الإصابة به ، وتتولى العيادات المجمعة والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الصحية الأولية وهي خدمة شاملة تهتم بعافية الفرد والمجتمع .

المستوى الثاني للرعاية الصحية : ويشمل مرحلة تشخيص المرض وعلاجه ، وتتولاه المستشفيات .

المستوى الثالث للرعاية الصحية : ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية ، ومراكز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة .

١٥ - المنشآت الطبية : المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية أو غير الحكومية ، عدا تلك التابعة للقوات المسلحة .

١٦ - وحدات الرعاية الأساسية وصحة الأسرة : المستوى الأول لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية . وتقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة ، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارئ في بعض هذه الوحدات على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة .

١٧ - مراكز الرعاية الصحية الأساسية وصحة الأسرة : المستوى الثاني لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية . وتقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة والطوارئ للمنتفعين من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافي للمركز والوحدات التابعة له ، إلى جانب تقديم خدمات تخصصية طبقا لتوافر الأطباء المتخصصين ، ويمكن أن يتوافر بها دار للولادة على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة .

١٨ - المستشفيات والمراكز المتخصصة : وحدات متخصصة في تقديم الرعاية الصحية العلاجية وفائقة التخصص للمستويين الثاني والثالث ، على أن تكون حائزة على شهادة صادرة من هيئة الاعتماد والرقابة تفيد استيفاءها شروط ومواصفات الجودة ، وأن تكون متعاقدة مع الهيئة طبقا لنظم الإحالة التأمينية المقرة مهنيا .

١٩ - طبيب الأسرة : الطبيب الحاصل على شهادة علمية تخصصية أو مهنية في مجال طب الأسرة ، ويعمل في المستوى الأول لتقديم الخدمة الصحية ، ويكون مسئولا عن تقديم خدمة صحية متكاملة ومستمرة لجميع الفئات والأعمار في إطار الأسرة ، ويمكن له بموجب مؤهلاته تقديم الخدمة الصحية الأساسية ، وتدعيم الأساليب الحياتية الصحية لكافة أفراد الأسرة ، والعمل إداريا ضمن فريق صحي متكامل .

٢٠ - الممارس العام : طبيب مؤهل علميا وحاصل على بكالوريوس الطب والجراحة ، ومقيد بالسجلات المقررة قانونا ويحمل ترخيصا بمزاولة المهنة ، وذو خبرة عملية ، ويملك المهارة الإكلينيكية اللازمة لتقديم الرعاية الأساسية المتكاملة والمستمرة لكل أفراد الأسرة بالمجتمع المحيط ، ومؤهل لتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة وبعض الحالات الطارئة ، ويكون على دراية كاملة بأسس وإجراءات تحويل المريض إلى المستويات العلاجية المختلفة ، من خلال قواعد محددة للممارسة الطبية المبنية على البرهان العلمي .

٢١ - التقييم : تحليل أداء المنشآت الصحية وقياس مستوى جودته ، والتأكد من الالتزام بالبرامج الصحية ، وتحديد ما قد يوجد من جوانب قصور وما يلزم اتخاذه من إجراءات لتلافيها ، تحقيقا لمستوى الجودة المطلوب وفقا للمعايير .

٢٢ - ضمان الجودة : هو استيفاء معايير الجودة بجميع عناصرها .

٢٣ - الاعتماد : هو إقرار صادر من هيئة الاعتماد والرقابة باستيفاء المنشأة الصحية معايير الجودة .

٢٤ - المعايير القياسية المعتمدة : المعايير المصرية القياسية المقررة من هيئة الاعتماد والرقابة .

٢٥ - الجهات التابعة لوزارة الصحة : الجهات المقدمة للخدمات الصحية والتابعة لوزارة الصحة بخلاف الهيئة العامة للتأمين الصحي ، وتشمل هذه الجهات الهيئة العامة للمستشفيات والمعاهد التعليمية ، وأمانة المراكز الطبية المتخصصة ، والمؤسسات العلاجية بالمحافظات المختلفة ، والمستشفيات والوحدات الصحية التابعة لمديريات الصحة بالمحافظات .

٢٦ - المؤمن عليه : كل من يسرى في شأنه أحكام هذا القانون طبقا لقواعد التدرج الجغرافي في التطبيق .

٢٧ - صاحب العمل : كل من يستخدم عاملا أو أكثر من المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون .

٢٨ - الأسرة : مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج والزوجة أو أكثر والمعالين .

٢٩ - المصاب إصابة عمل : كل من أصيب بإصابة عمل وفقا لأحكام قوانين التأمين الاجتماعي ذات الصلة .

٣٠ - المريض : كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة العمل .

٣١ - أجر الاشتراك : كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدي من جهة أو جهات عمله ، وعلى الأخص ما يلي :

( أ ) الأجر المنصوص عليه في الجداول المرفقة بنظم التوظف وما يضم إليه من علاوات .

( ب) الأجر المنصوص عليه بعقد العمل وما يضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومي المستحق .

(ج) الحوافز .

( د ) العمولات الرسمية .

(ه) البدلات ، ما عدا البدلات الآتية :

بدل الانتقال وبدل السفر وغيرها من البدلات التي تصرف للمؤمن عليه مقابل ما يتكلفه من أعباء تقتضيها وظيفته ، ويستثنى من ذلك بدل التمثيل .

بدل السكن وبدل الملبس وبدل الوجبة وبدل السيارة وغيرها من البدلات التي تصرف مقابل مزايا عينية .

البدلات التي تستحق للمؤمن عليه لمواجهة أعباء المعيشة خارج البلاد .

ويراعى ألا تجاوز قيمة مجموع ما يتم استبعاده من بدلات (٢٥٪) من إجمالي أجر المؤمن عليه .

وإذا كان المؤمن عليه يعمل لدى أكثر من صاحب عمل ، فيعتبر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة من كل صاحب عمل أجر الاشتراك .

٣٢ - الحد الأدنى للأجور : الحد الأدنى للأجور المعلن عنه بالحكومة على المستوى القومي .

٣٣ - الأجر التأميني : الأجر المسدد عنه اشتراكات التأمينات الاجتماعية .

٣٤ - الخبير الاكتواري : الشخص المرخص له في جمهورية مصر العربية بإعداد تقييمات ودراسات اكتوارية .

٣٥ - غير القادرين : الأسر التي يتم تحديدها وفق معايير وعناصر الاستهداف التي تضعها لجنة مشكلة من وزارتي التضامن الاجتماعي والمالية والجهاز المركزي للتعبئة العامة والإحصاء استرشادا بالحد الأدنى للأجور ومعدلات التضخم ، ويتم تعديلها دوريا على فترات لا تزيد على ثلاثة أعوام .

٣٦ - المصريون العاملون بالخارج : المواطنون الذين تقتضي ظروف دراستهم أو عملهم أو علاجهم أو مرافقتهم أيا من أفراد أسرتهم وجودهم خارج البلاد لمدة لا تقل عن عام .

٣٧ - الأصول العلاجية : الممتلكات الضرورية اللازمة لقيام واستمرار الأنشطة الطبية والعلاجية ، ويكون لها كيان مادي ملموس ، وعمر اقتصادي مقدر فنيا .

٣٨ - الأصول الإدارية : الممتلكات الضرورية اللازمة لقيام واستمرار النشاط الإداري ، ويكون لها كيان مادي ملموس ، وعمر اقتصادي مقدر فنيا .

الأمراض المزمنة : الأمراض غير المعدية التي تأخذ في تطورها فترة طويلة ، وتحتاج لعلاج يستمر أكثر من ٩٠ يوما .